Ahmed Réda Chami : plus de 8,5 millions de Marocains ne bénéficient pas de l'AMO

Lors de son intervention d'ouverture à l'occasion de la publication de l'avis d'autosaisine du Conseil économique, social et environnemental (CESE) sur la généralisation de l'assurance maladie obligatoire de base, Ahmed Réda Chami a expliqué que le chiffre de 8,5 millions comprend environ 5 millions de personnes qui ne sont pas inscrites au système d'assurance santé, et 3,5 millions dans une situation dite de "droits fermés", ce qui signifie qu'elles ne peuvent pas bénéficier de la couverture, bien qu'elles soient inscrites.

Le président du CESE a souligné que la part des dépenses de santé directement prise en charge par les assurés s'élève à 50% du coût total des soins, ce qui est élevé par rapport aux normes internationales qui fixent un plafond de 25%, selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Banque mondiale. En conséquence, "certains assurés doivent renoncer aux traitements de base pour des raisons financières".

Il a également indiqué que le taux d'inscription au système d'assurance santé a atteint aujourd'hui 86,5% de la population, contre moins de 60% en 2020.

Malgré les progrès réalisés, Ahmed Réda Chami a insisté sur l'existence de défis nécessitant un traitement minutieux, et sur l'importance d'écouter les acteurs et les experts pour garantir la durabilité et le succès de cet ambitieux projet.

Les apports de la généralisation de l'AMO

Dans sa présentation sur les réalisations et les apports de la généralisation de l'AMO contenus dans l'avis d'autosaisine, Fouad Benseddik, membre du CESE et rapporteur, a mis en lumière les importantes avancées réalisées par le Maroc en matière de couverture médicale universelle. "L'assurance maladie est désormais non seulement un droit, mais aussi une obligation légale pour tous les citoyens marocains".

Le point central de la présentation concernait la mise en œuvre de la loi-cadre 09-21 du 23 mars 2021, publiée au Bulletin officiel le 6 octobre 2022, dont l'objectif était "l'élargissement de la couverture médicale d'ici à fin 2022 pour que 22 millions de bénéficiaires supplémentaires puissent accéder à l'assurance maladie obligatoire". Cette assurance couvre "les frais des soins, des médicaments et d'hospitalisation", a-t-il rappelé.

Fouad Benseddik a également loué "la publication, à un rythme soutenu, des lois et décrets d’extension de l’assurance maladie obligatoire (AMO)", avec pas moins de 27 décrets adoptés pour étendre cette couverture, statuant que "tout citoyen marocain a désormais, de jure, le droit et l'obligation d'être immatriculé à un régime d'assurance maladie".

Le rapporteur a expliqué que l'extension de l'AMO "s'est traduite, depuis fin décembre 2022, par l'immatriculation de 14,6 millions d'assurés supplémentaires". Parmi ces nouveaux assurés, "près de 11 millions de personnes" ont été transférées depuis l'ancien régime Ramed vers le régime AMO Tadamon.

À fin septembre 2024, 31,8 millions de personnes ont été immatriculées, soit environ 86,5% de la population, estimée à 36,8 millions d'habitants.

Les retombées socio-économiques de la généralisation de l'AMO

Evoquant les retombées socio-économiques de la généralisation de l'AMO, Fouad Benseddik a précisé que "celle-ci réduit les coûts financiers des soins supportés par les ménages, ce qui libère leur pouvoir d'achat et stimule la demande". De plus, "l'AMO stimule l'offre de soins et l'investissement privé dans le secteur de la santé, incluant les infrastructures, les cliniques, les pharmacies, les laboratoires et le matériel médical".

En outre, "la généralisation de la protection sociale a amélioré l'inclusion financière des ménages", en permettant l'intégration de plus de 2 millions de nouveaux comptes bancaires, en raison notamment de l'obligation faite aux assurés de disposer d'un compte pour percevoir les aides sociales directes.

Le rapporteur a également mentionné l'impact de la couverture médicale sur l'économie nationale, indiquant qu'"une augmentation de 10% de la couverture médicale est généralement associée à une croissance de +0,3 % du PIB", selon la Banque mondiale.

Constats et mesures correctives

En ce qui concerne les constats relevés dans l'avis d'autosaisine, Fouad Benseddik a indiqué que "près de 25% des personnes immatriculées auprès des régimes contributifs du secteur privé, sous la gestion de la CNSS, se trouvent en situation de droits fermés". En outre, "plus de 23% de la population marocaine, soit 8,5 millions de personnes, ne bénéficient pas de l'assurance maladie". Parmi ces personnes, "4,9 millions, représentant 13,5% de la population, ne sont immatriculées à aucun régime", tandis que "3,5 millions sont immatriculées, mais se trouvent en situation de droits fermés, y compris du fait de tiers".

Pour corriger ces lacunes, plusieurs mesures ont été prises, dont "le vote d'une amnistie pour les travailleurs non salariés (TNS) ayant trois mois d'impayés ou plus pour la période de novembre 2023 et antérieure". Par ailleurs, "la conditionnalité des aides sociales directes à l'immatriculation et à la régularisation du paiement des cotisations de l'AMO" a été évoquée. Enfin, il a été prévu d'octroyer à la CNSS la possibilité de recourir aux procédures de recouvrement forcé, notamment via l'avis à tiers détenteur (ATD).

Les défis

Le CESE a relevé, dans son avis, les défis auxquels est confrontée l'accessibilité à l'offre de soins, rappelant que la généralisation de la couverture médicale obligatoire de base n'a de réalité matérielle que si chaque assuré peut "bénéficier d'une offre de soins accessible et de qualité".

Fouad Benseddik a en premier lieu cité "l'inégalité de l'offre de soins au niveau territorial". En effet, "cinq régions regroupent 64% des établissements hospitaliers et des structures d'appui au réseau hospitalier, ainsi que 79% des cliniques privées".

Il a également évoqué la pénurie et l'exode des professionnels de santé, précisant que le Maroc compte seulement "1,8 professionnel de santé pour 1.000 habitants", alors que l'OMS recommande un seuil de "4,45 professionnels pour 1.000 personnes" afin de garantir une couverture sanitaire universelle. Selon le ministre de la Santé et de la protection sociale, le Maroc fait face à "un manque de 32.000 médecins et de 65.000 infirmiers".

Le membre du CESE a mentionné en outre les "incertitudes sur le calendrier de la refonte du système de santé", qui risquent de nuire à la généralisation de l'AMO. Le retard dans le développement de certaines infrastructures, comme les centres de santé de base et les pôles de santé de proximité, pourrait compromettre la qualité de l'offre de soins, alors que "l'offre de soins des centres médicaux créés par les mutuelles semble aujourd'hui gelée".

Revenant sur les constats issus de l'enquête de perception menée par le CESE sur les défis liés à l'accessibilité des soins, Fouad Benseddik a indiqué que "le niveau de satisfaction général des assurés est modéré", précisant que "le système de couverture est majoritairement perçu comme complexe, peu protecteur et insuffisamment clair quant aux prestations couvertes, aux coûts et aux conditions d'accès et de remboursement".

Un autre constat préoccupant est "la persistance de la barrière financière", qui conduit "près de 60% de la population non couverte et 36% de la population assurée à renoncer aux soins". En cause, "la nécessité d'avancer des frais importants et de patienter pour le remboursement", créant ainsi une "charge financière lourde, surtout pour les familles à revenu modeste".

Il a également évoqué les "remboursements limités", soulignant que "les montants remboursés couvrent peu", et que "trop de dépenses restent à la charge des assurés, surtout pour les soins spécialisés". De plus, "la faiblesse du remboursement entraîne des difficultés et mine même la couverture", car les frais non remboursés deviennent un obstacle majeur pour les familles aux ressources limitées.

Fouad Benseddik a mis en avant les "disparités d'accès aux soins entre les régions mais aussi entre le public et le privé". Les zones urbaines sont mieux pourvues, offrant des "services de meilleure qualité", tandis que "les soins ne sont pas les mêmes partout, avec une différence notable entre l'urbain et le rural".

Le secteur privé est souvent "préféré pour la qualité des soins", mais il est "coûteux", et les inégalités d'accès restent un problème majeur. "Même lorsque les services privés sont meilleurs, tout le monde ne peut se les permettre", a-t-il rappelé.

Il a aussi signalé "la faible adhésion au principe de l'AMO", expliquant que "52% des personnes non couvertes ne sont pas prédisposées à y souscrire". "La faiblesse de la couverture complémentaire" a également été soulevée puisque "seuls 8% des assurés en bénéficient".

Les recommandations du CESE

Fouad Benseddik a cité plusieurs recommandations contenues dans l'avis d'autosaisine visant à améliorer l'efficacité du système de santé et de protection sociale au Maroc. Parmi les propositions, il a mentionné la nécessité de "mettre à l'étude des réformes législatives, réglementaires et techniques" pour rendre l'assurance maladie plus accessible et efficace.

Le rapporteur a souligné "la mise en place d'un identifiant national de sécurité sociale immatriculant tous les résidents au Maroc", avec une déclaration obligatoire et une mise à jour régulière. Cette tâche pourrait être confiée à "l'Agence nationale des registres" et nécessiterait "une révision des textes législatifs relatifs à la gouvernance et au financement de l'AMO".

Il a également évoqué "la mise en place d'un régime national universel obligatoire de base", géré par un organisme public dédié spécifiquement à cette branche de sécurité sociale. Ce régime inclurait "les contribuables, les assistés et les assurés, dans un cadre cohérent".

Une autre proposition a porté sur "l'institution d'un cadre législatif spécifique pour permettre la création et la pérennisation des régimes de couverture complémentaire, gérés par des mutuelles ou des dispositifs d'assurance pour les entreprises ou les particuliers".

Pour renforcer l'accès aux soins, Fouad Benseddik a également proposé de "supprimer la notion de fermeture des droits et de systématiser l'immatriculation ainsi que le recouvrement des cotisations". Cela permettrait de s'assurer que personne ne se retrouve sans couverture en raison de formalités administratives.

Il a aussi suggéré d'explorer "la possibilité de dissocier la mission de l'administration des recettes et celle de la gestion des soins", en créant un organisme public indépendant qui pourrait assurer la gestion des immatriculations et des cotisations de manière plus efficace.

Il a mis en avant l'importance d'intégrer "les régimes dérogatoires maintenus au titre de l'article 114 de la loi n° 65-00, dans le système d'assurance maladie obligatoire de base". Cette intégration viserait à unifier les différents régimes en un cadre unique, permettant ainsi de garantir à tous les assurés des prestations équitables, tout en prenant en compte les spécificités de chaque régime.

Fouad Benseddik a proposé de développer le tiers-secteur et de consacrer son caractère d'utilité publique sanitaire et sociale. Cela inclut la "révision des dispositions réglementaires permettant aux mutuelles de gérer, en sociétés filiales à but non lucratif, des structures de soins de proximité", et "l'établissement d'un cadre légal garantissant la pérennité de l'offre de soins en nature de la CNSS pour tous les assurés et leurs ayants droit". Cette perspective permettrait d'aller vers "l'extension d'un réseau de polycliniques à l'échelle nationale".

Parmi les autres recommandations, il a appelé à "élaborer un Code national de déontologie", engageant toutes les parties prenantes à garantir l'intégrité des pratiques de facturation, à renforcer le droit à l'information et au consentement éclairé, ainsi qu'à instaurer "l'obligation d'affichage des droits des patients dans tous les établissements de soins".

Le rapporteur a également insisté sur la nécessité de renforcer la gouvernance et la redevabilité. Parmi les mesures proposées, il a recommandé de "rendre plus représentative la composition des conseils d'administration des organismes gestionnaires et de renforcer leurs attributions et responsabilités". Il a également proposé de "créer un Haut Conseil de l'AMO", qui jouerait un rôle de concertation, d'analyse et de consultation indépendante dans la gestion de l'AMO.

En outre, Fouad Benseddik a suggéré de "confier, conformément à l'article 15 de la loi n° 09-21, la gestion de l'AMO de base à un organisme public unifié" pour renforcer la cohérence du système. Il a appelé à "organiser régulièrement des assises nationales de la protection sociale", impliquant toutes les parties prenantes et favorisant le dialogue.

Une autre recommandation importante concerne "la mise en place des comptes satellites de la protection sociale", qui permettraient une information numérique et analytique pour le suivi et l'évaluation des politiques sociales, ainsi que "la revue des comptes de l'AMO dans le cadre de la loi de finances" pour garantir une gestion financière responsable et alignée sur les objectifs nationaux.